作为发病率和死亡率均位于恶性肿瘤第一位的肺癌，早期肺癌的筛查使肺癌治疗的关口前移，成功的大幅改善了患者的预后结局。在中国开展的肺癌早期筛查研究中，低剂量CT检出的肺癌病例90%以上都是IA-IB期肺癌，而I期肺癌的5年生存率可达到68%-92%。
随着CT筛查出的早期肺癌患者越来越多，近年来因查体发现肺磨玻璃结节(ground glass nodule, GGN)而行PET/CT的患者也逐渐增多。我们知道肺GGN一般都不大，FDG代谢也不高，PET很难发挥多少作用。那么这些患者的PET/CT应该如何去考虑，如何下结论呢?本期我们就来讨论一下肺GGN的问题。
在CT发现的肺GGN中，大部分在随诊过程中会消失，仅部分GGN会持续存在。肺GGN根据CT表现可以分为pure GGO(纯GGO)、HGGO(不均匀GGO)和part-solid GGO(部分实性GGO)，不同类型的结节的倍增时间、恶性的可能性会有差异。
一项纳入了795例肺GGN患者的研究表明，纯GGO的增长速度明显低于不均匀GGO和部分实性GGO，而且病灶越大，实性成分越多，病灶及其内实性成分增长的概率越大，速度越快。
在这项研究中，纯GGO在随诊多年后，仅6.6%(69/1046)的病灶发生密度变化，其余仍为纯GGO。纯GGO中35个病灶最终切除，大部分是不典型腺瘤样增生(AAH)和原位癌(74.3%)，另有部分为微浸润性腺癌，无一例是浸润性癌。
在切除的部分实性GGO中，微浸润性腺癌(26/49，53.1%)和浸润性腺癌(12/49，24.5%)的比例明显增高，并且浸润性腺癌病灶的实性成分明显多于原位癌及微浸润性癌。因此可以认为，肺GGN的实性成分越多，浸润性腺癌的可能性就越大。
2015年的一项研究纳入了439例5mm以下的纯GGO患者，平均随访6年，大部分病灶随访5年以上仍然很稳定(89.7%)，只有45例(10.3%)病灶增大，其中5例患者接受手术，4例(0.9%)为腺癌，这4例患者的病灶均有不同程度的实性成分。
因此我们可以得出以下结论：5mm以下的纯GGO一般比较稳定，5年内发展为癌的概率非常低，而出现实性成分的GGO，其腺癌的概率明显增大，临床需要警惕。
在未手术但在随访中出现增长的40例GGO中，纯GGO的倍增时间明显长于部分实性GGO。
另一项研究回顾性分析了57例≤1cm的纯GGO的病理结果，发现大部分(53/57，93%)为癌前病变或非浸润型腺癌，浸润型腺癌的概率非常低;并且病灶越小，结节为不典型腺瘤样增生(AAH)的可能性越大。
而在>1cm的纯GGO及混合型GGO中，浸润型腺癌的比例明显增高(38%)，并且部分患者(多见于混合型GGO)存在镜下的胸膜及脉管侵犯，这是复发和转移的危险因素。
另一项研究也发现，>1cm的纯GGO中浸润性癌的比例增大(原位癌AIS、微小浸润癌MIA和浸润性癌IA，其中浸润性腺癌占39%);并且病灶直径越大，其为浸润性腺癌的可能性越大，但CT上并无明显的特征能将原位癌、微小浸润癌和浸润性腺癌区分开来。另外，对于3cm以内的纯GGO，其镜下基本无脉管、胸膜侵犯，亦无淋巴结转移，这部分患者预后佳，5年无进展生存期几乎达100%。
关于淋巴结转移，多数研究认为，<3cm的纯GGO发生淋巴结转移的可能性极低;而对于部分实性GGO，其病灶大小、实性成分的多寡会影响淋巴结转移的几率。
2014年的一项纳入413例肺腺癌的研究表明，≤1cm的部分实性GGO，基本不发生淋巴结转移;随着肿瘤直径增大，其淋巴结转移的概率也逐渐增大。若病灶内实性成分≤1cm，其淋巴结转移的概率也很低(1/53，1.9%)，且仅累及第一站淋巴结;当病灶内实性成分>1cm，出现淋巴结转移的概率增大，甚至可出现N2淋巴结转移。
另一项纳入127例肺GGN患者的研究按GGN内磨玻璃成分占比将结节分为三组：GGO占比<10%、GGO占比10-50%，GGO占比>50%。
GGO占比>50%的病灶，若直径<2cm，无淋巴结转移，镜下亦无脉管侵犯，这部分患者在10年的随访中亦无复发及转移;若直径>2cm，则部分患者会出现淋巴结转移，且部分病灶镜下会存在脉管侵犯。
GGO占比<50%的病灶，其淋巴结及镜下脉管侵犯的概率随着磨玻璃成分的减少而增大。
对于肺GGN而言，病灶中磨玻璃成分越多，患者的预后越好。
2002年的一项研究回顾性分析了96例肺GGN，同样按GGO占比进行分组，研究结果显示，若肿瘤<3cm且磨玻璃成分>50%，基本无淋巴结转移，患者预后佳;当磨玻璃成分占比<50%时，淋巴结转移的概率增大，磨玻璃成分占比越少，随访过程中复发的概率越大。
2011年的一项研究也得到类似结论，该研究认为，肿瘤<1cm(不管其成分)，或者肿瘤< 2cm且磨玻璃成分占比>50%，一般无淋巴结转移。
关于预后，2012年的一项回顾性研究分析了502例临床分期T1N0M0患者，发现肿瘤实性成分的大小、SUV是淋巴结转移和预后的独立预测因子。当肿瘤<3cm，实性成分<0.8cm或SUVmax<1.5时，一般无淋巴结转移，且随访3年以上，总生存率达100%。
那么，当我们遇到一个发现肺GGN行PET/CT的患者，面对没什么异常的PET和一个低剂量的衰减校正CT，要如何下报告结论呢?根据前面的文献回顾，我们可以总结出以下结论：
-5mm以下的纯GGO一般比较稳定，5年内发展为癌的概率非常低，PET/CT可以直接报告为良性结节，但这些结节还是需要定期CT随访。
-如果长期存在>1cm的纯GGO，病灶越大，其为浸润性腺癌的可能性越大，若病灶>1.5cm，一般建议手术切除，PET/CT上无论代谢如何都要考虑其为恶性的可能。
-关于淋巴结转移：<3cm的纯GGO，或者≤1cm的部分实性GGO，或者实性成分≤5mm的GGO，几乎不发生淋巴结转移，这部分患者的PET/CT如果发现有代谢增高的肺门或纵隔淋巴结，要诊断为炎性淋巴结可能性大，而不必下诸如“性质待定”这种模棱两可的结论。
-对于混合型GGN，结节内实性成分越多，其为浸润性腺癌的可能性就越大，淋巴结转移的几率也越大。
-对于暂时不能定性的肺GGN，纯GGO的病灶即便超过1.5cm，预后也非常好，如果PET/CT检查暂时“误诊”了早期癌，也不怎么影响患者的预后，但要注意定期CT随访观察结节的变化;对于混合型GGN，如果实性成分≤5mm，若PET/CT不能诊断也可随诊观察，一般来说以上情况都有充分的时间窗来观察结节变化。
